(تکمیل موارد ستاره دار الزامی می باشد)

                                    مشتری گرامي،
                                    با استفاده از فرم زیر می توانید ما را از واریز هرگونه وجه به حساب های شرکت مطلع نمائید. لذا خواهشمند است فرم را بصورت دقیق پر نمائید.
                                    معمولاً تائید فیش بانکی شما بین 1 تا 24 ساعت زمان می برد .

                                    نام و نام خانوادگی*:                             

                                    تلفن ثابت*(با ذکر کد شهرستان):           

                                    تلفن همراه:                                       


                                    آدرس ایمیل*:                                    

      تاریخ پرداخت:                                 روز   ماه    سال

                                    نام بانک:                                           

                                    شماره رسید بانکی:                            

                                    کد شعبه مبدا:                                    

                                   مبلغ واریزی :                                        ریال


                                    توضیحات تکمیلی: